6 Resep OJK Memugar Asuransi Kesehatan

JAKARTA, investor.id – Persoalan yang menumpuk pada kinerja produk dan layanan asuransi kesehatan telah menuai perhatian dari berbagai pihak. Ini adalah persoalan holistik yang melibatkan setiap elemen dalam ekosistem sektor kesehatan, sehingga memerlukan pemugaran secara menyeluruh.

Produk asuransi kesehatan ini telah mencatatkan rasio klaim melewati level 100%, yang membuat sebuah perusahaan asuransi secara praktis merugi dalam pengelolaan pelayanan ini. Daripada terus merugi, beberapa pemain akhirnya memilih mundur dari bisnis tersebut. Tanpa adanya pembenahan yang berarti, pemain lain yang masih bertahan saat ini melayani produk asuransi kesehatan bukan tidak mungkin siap menyusul.

Untuk kemungkinan yang lebih suram, industri asuransi jiwa mungkin tidak lagi tertarik untuk menyediakan layanan asuransi kesehatan. Sekalipun ada, premi yang ditawarkan akan lebih mahal, termasuk berlaku asesmen yang lebih ketat. Maka, akan semakin sedikit masyarakat yang dapat mengakses asuransi kesehatan.

Menurut Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI), fenomena lonjakan klaim telah terjadi sejak dua tahun belakangan ini, persis setelah kasus penularan Covid-19 pandemi mulai melandai dan masyarakat mulai lebih berani memeriksakan diri ke rumah sakit. Sebagai gambaran, rasio klaim asuransi kesehatan telah menembus 138% pada kuartal I-2024.

Persoalan ini telah mendapatkan perhatian regulator, yang salah satunya adalah Otoritas Jasa Keuangan (OJK). Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun (PPDP) OJK, Ogi Prastomiyono menyatakan tengah melakukan pembenahan ekosistem asuransi kesehatan.

“OJK saat ini sedang melakukan pembenahan ekosistem asuransi kesehatan, dengan tujuan untuk mendorong praktek pengelolaan risiko yang memadai dan efisiensi pengelolaan biaya kesehatan,” ungkap Ogi dalam keterangan tertulis kepada wartawan, dikutip pada Kamis (13/6/2024).

Perihal pembenahan ini, OJK mengungkapkan enam resep yang perlu dijalankan para pelaku usaha dalam ekosistem asuransi kesehatan, antara lain:

1. Efisiensi biaya medis

Menurut Ogi, penting untuk seluruh pemain dalam ekosistem ini didorong untuk melakukan efisiensi biaya medis. Seperti yang diketahui, inflasi medis di Indonesia dalam beberapa tahun belakangan jauh berada di atas inflasi umum. Pada 2024 saja, inflasi medis diproyeksi lompat ke posisi 13%.

2. Masyarakat hidup sehat

Ogi mengatakan, perbaikan ekosistem asuransi kesehatan tentu tidak lepas dari peran masyarakat yang juga merupakan nasabah. Oleh karena itu, mereka perlu didorong untuk memulai kebiasaan hidup sehat sehingga dapat mendorong produktivitas yang lebih panjang dan potensi sakit yang lebih kecil. Pada saatnya, biaya yang dibutuhkan bisa lebih efisien.

“Hal ini dilakukan melalui sosialisasi yang masif terhadap seluruh pemegang polis asuransi tentang pentingnya hidup sehat. Materi sosialisasi diperoleh dari infografis yang disediakan oleh Rumah Sakit rekanan,” jelas Ogi.

OJK sendiri, kata dia, ke depan mendorong pelaku usaha di ekosistem ini agar menggunakan teknologi digital dan Gen AI. Pemanfaatan teknologi ini untuk mereka dapat mulai membangun database yang dapat digunakan dalam "telekonsultasi", semacam konsultasi dengan dokter umum secara digital. Ini akan meminimalkan kunjungan ke rumah sakit (RS).

“Saat ini OJK juga mendorong pemanfaatan fasilitas kesehatan tingkat pertama seperti klinik untuk memberikan layanan kesehatan,” imbuh Ogi.

3. Integrasi Perusahaan Asuransi dan RS

Pendekatan berikutnya adalah mendorong pemanfaatan teknologi digital oleh perusahaan asuransi melalui host-to-host dengan Rumah Sakit. Integrasi ini untuk membangun database yang baik dan memungkinkan pemberian layanan medis yang lebih cepat dan terukur secara medis (memenuhi kaidah clinical pathways untuk layanan medis dan efficacy yang memadai untuk obat).

“Database yang diperoleh dari sistem host-to-host ini akan digunakan untuk melakukan Utilization Review dengan Rumah Sakit rekanan untuk mendorong layanan medis dan obat yang lebih efisien, dengan mengedepankan aspek clinical pathways dan efficacy yang memadai,” jelas Ogi.

Menurut dia, teknologi digital juga memungkinkan untuk memitigasi risiko fraud dari pengguna jasa asuransi dan fasilitas kesehatan sebagai penyedia layanan medis. Sedangkan bagian terakhir adalah pembentukan database asuransi kesehatan untuk membangun risk scoring yang memadai dan untuk memitigasi pengguna dan penyedia jasa dari risiko fraud.

“Effort ini kami lakukan bersama Kementerian Kesehatan untuk memastikan hasil Utilization Review dapat diterapkan dalam pemberian layanan medis dan obat oleh RS rekanan,” ujar Ogi.

4. Membentuk Medical Advisory Board

Lebih lanjut, OJK juga mendorong Perusahaan Asuransi untuk membentuk Medical Advisory Board. Ini yang akan memberikan masukan berkala atas layanan medis yang ada sehingga perusahaan asuransi, berdasarkan data yang ada dari pemberian asuransi kesehatan, dapat mengkomunikasikan hasilnya dengan RS rekanan.

5. Database peserta asuransi

Sedangkan untuk memantau loss ratio, OJK mendorong perusahaan-perusahaan asuransi untuk membangun basis data (database) mengenai kepesertaan asuransi kesehatan. Upaya tersebut memungkinkan perusahaan asuransisupaya memperoleh data yang memadai tentang loss ratio, baik dari badan usaha yang menutup polis dan dari individu. Selanjutnya, database yang terkumpul dapat digunakan pula untuk memitigasi risiko fraud dari nasabah berbentuk badan usaha dan individu.

“Database ini nantinya akan digunakan oleh seluruh perusahaan asuransi yang memberikan layanan asuransi kesehatan,” terang Ogi.

6. Review produk

Evaluasi secara mandiri atas persoalan ini tentunya juga perlu dilakukan oleh perusahaan asuransi, yang diantaranya adalah dengan mengulas fitur produk yang dipasarkan. OJK akan mendorong hal tersebut sehingga fitur produk sesuai dengan kebutuhan nasabah, tidak berlebihan, dan mudah untuk dimanfaatkan secara bertanggung jawab.

“Perusahaan asuransi juga harus membekali tenaga pemasar dengan pemahaman produk yang memadai sehingga dapat menjelaskan dengan baik kepada calon nasabah,” demikian pungkas Ogi.

Editor: Prisma Ardianto