Konsumen Asuransi Kesehatan Tanggung 10% Klaim Mulai 1 Januari 2026

JAKARTA, investor.id – Konsumen asuransi kesehatan akan menanggung minimal 10% dari total nilai klaim atas manfaat rawat jalan atau rawat inap di fasilitas kesehatan. Ketentuan terbaru ini akan mulai berlaku efektif pada 1 Januari 2025.

Aturan yang dimaksud tertuang dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025) yang ditetapkan pada 19 Mei 2025.

Beban klaim minimal 10% kepada konsumen atau pemegang polis asuransi kesehatan ini ditujukan sebagai skema pembagian risiko (co-payment). Terdapat ketentuan batas maksimum nilai klaim yang dibayarkan oleh konsumen atau pemegang polis, yaitu:

• Rp 300.000 per pengajuan klaim rawat jalan,

  ADVERTISEMENT

• Rp 3.000.000 per pengajuan klaim rawat inap,

• Perusahaan asuransi dapat menetapkan batas maksimum klaim lebih tinggi yang mesti dibayarkan oleh pemegang polis, sepanjang telah disepakati dan dituangkan dalam polis asuransi kesehatan,

• Pembagian risiko (co-payment) dikecualikan untuk produk asuransi kesehatan mikro.

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun (KE PPDP) OJK, Ogi Prastomiyono menerangkan, salah satu latar belakang penerbitan SEOJK adalah untuk mendorong efisiensi dalam biaya kesehatan yang terus meningkat dengan inflasi medis yang lebih tinggi dari inflasi umum.

“Efisiensi ini diharapkan dapat memitigasi dampak dari inflasi medis secara jangka panjang sehingga biaya kesehatan masih dapat dibiayai secara bersama, baik melalui skema penjaminan nasional maupun melalui skema asuransi komersial,” ucap Ogi dalam RDKB OJK Bulan Mei 2025, dikutip pada Jumat (6/6/2025).

Di samping itu, SEOJK juga hadir untuk mendorong pembenahan ekosistem asuransi kesehatan dengan penerapan praktik pengelolaan risiko yang lebih baik.

Hal ini dapat dilakukan melalui pemanfaatan data digital kesehatan atas efektivitas dan efisiensi layanan medis dan obat yang diberikan, serta pembentukan medical advisory board (MAB) yang memberikan masukan dari sisi medis atas layanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan.

Dalam SEOJK ini juga diatur mengenai fitur coordination of benefit (CoB) dengan layanan kesehatan melalui skema jaminan kesehatan nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.

SEOJK 7/2025 mulai berlaku sejak tanggal 1 Januari 2026. Pertanggungan atau kepesertaan atas Produk Asuransi Kesehatan yang sudah berjalan pada saat SEOJK 7/2025 ini ditetapkan, dinyatakan tetap berlaku sampai dengan masa pertanggungan atau kepesertaan berakhir.

Sementara bagi Produk Asuransi Kesehatan yang dapat diperpanjang secara otomatis dan telah mendapatkan persetujuan OJK atau dilaporkan kepada OJK sebelum SEOJK 7/2025 ini berlaku, harus disesuaikan dengan SEOJK ini paling lambat tanggal 31 Desember 2026.

Editor: Prisma Ardianto