Premi Asuransi Kesehatan Tak Serta-Merta Turun, Usai Konsumen Tanggung 10% Klaim

JAKARTA, investor.id – Mulai 1 Januari 2026, pembelian produk asuransi kesehatan akan memuat ketentuan minimal 10% klaim ditanggung oleh poihak konsumen atau pemegang polis. Aturan yang juga dikenal sebagai skema pembagian risiko (co-payment) ini ditujukan demi keberlanjutan asuransi kesehatan, khususnya di tengah lonjakan inflasi medis.

Sebelumnya, OJK menyatakan bahwa regulasi ini lahir karena lonjakan nilai klaim asuransi kesehatan dalam beberapa tahun belakangan, khususnya di tengah inflasi medis. Kondisi ini membuat premi asuransi kesehatan semakin mahal dan dikhawatirkan malah akan membatasi akses masyarakat.

Oleh karena itu, skema pembagian risiko atau co-payment dipilih sebagai jalan tengah, dengan harapan premi yang dibayarkan konsumen lebih murah dan terjangkau. Di sisi lain, klaim asuransi kesehatan bisa lebih terkendali dan tetap menguntungkan bagi perusahaan asuransi. Ini yang pada gilirannya bisa mendukung keberlanjutan produk asuransi kesehatan di masa mendatang.

Aturan yang dimaksud tertuang dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025) yang ditetapkan pada 19 Mei 2025.

Ketentuan co-payment minimal 10%, artinya pemegang polis bisa saja menanggung lebih dari 10% klaim jika nantinya perusahaan asuransi menerapkan demikian dalam polis. Namun demikian, OJK juga turut memberi batasan nominal klaim yang dibayarkan para konsumen, dengan tujuan skema co-payment diharapkan tidak terlalu membebankan. Berikut bunyi aturan yang dimaksud:

• maksimal Rp 300.000 per pengajuan klaim rawat jalan,

• maksimal Rp 3.000.000 per pengajuan klaim rawat inap,

• Pengecualian: perusahaan asuransi dapat menetapkan batas maksimum klaim lebih tinggi yang mesti dibayarkan oleh pemegang polis, sepanjang telah disepakati dan dituangkan dalam polis asuransi kesehatan,

• Skema pembagian risiko (co-payment) dikecualikan untuk produk asuransi kesehatan mikro.

Wakil Ketua Bidang Teknik 3 Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) Wayan Pariama menyatakan, penerapan skema pembagian risiko (co-payment) berpotensi mengurangi nilai premi yang harus dibayar nasabah.

“Dengan adanya co-payment dibandingkan dengan sama sekali tidak ada, sudah pasti yang ada co-payment (preminya) pasti lebih murah… Nah, kami memperkirakan mungkin bisa jadi (premi lebih murah) 3–5% ya,” ujar Wayan di Jakarta, Jumat (13/6/2025), seperti dikutip dari Antara.

Meski begitu, ia menerangkan bahwa penurunan premi itu baru perkiraan sementara, mengingat para aktuaria di industri perasuransian masih menghitung besaran sebenarnya. Besaran premi asuransi kesehatan ke depan tentu akan disesuaikan dengan kinerja dan kemampuan bayar perusahaan asuransi.

Bahkan, Wayan juga mengatakan bahwa skema co-payment tidak serta merta membuat tarif premi menurun, mengingat pembentukan tarif premi dipengaruhi berbagai faktor. Salah satu faktor yang dimaksud yaitu perilaku nasabah (customer behaviour). Sebab, kerap kali pasien memilih kelas layanan kesehatan yang paling mahal supaya merasa aman karena telah terlindungi asuransi.

Padahal, kata dia, skema co-payment ini ditujukan agar konsumen atau pemegang polis dapat lebih bijak memilih kelas layanan kesehatan, yang sesuai dengan kemampuan finansial mereka. Skema co-payment juga berupaya untuk mengajak konsumen lebih bijak memanfaatkan layanan kesehatan.

“Jadi kalau tidak ada behaviour yang berubah, bisa jadi tidak akan berubah apa-apa (preminya),” kata dia.

Berdasarkan data AAUI, klaim kesehatan yang dibayarkan perusahaan-perusahaan asuransi umum mencapai Rp 1,69 triliun atau turun 2,9% year on year (yoy) pada kuartal I-2025. Sementara premi yang diperoleh tumbuh 9,8% yoy menjadi Rp 3,77 triliun.

Dari komposisi tersebut, rasio klaim bisnis asuransi kesehatan oleh perusahaan asuransi umum menjadi lebih terkendali. Tercermin adanya penurunan dari level 50,7% menjadi 44,8%.

Editor: Prisma Ardianto