Konsumen Asuransi Kesehatan Tanggung 10% Klaim, Tidak Berlaku di Program JKN

JAKARTA, investor.id – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mengatur produk asuransi kesehatan mulai 1 Januari 2026 harus menyertakan pembagian risiko minimal 10% klaim kepada konsumen atau pemegang polis. Aturan ini hanya berlaku bagi peserta produk asuransi kesehatan komersial, bukan peserta program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola BPJS Kesehatan.

Plt. Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan dan Komunikasi OJK, M. Ismail Riyadi menyampaikan, OJK menerbitkan Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025) sebagai langkah penguatan ekosistem, tata kelola dan pelindungan konsumen dalam industri asuransi kesehatan. Melalui ketentuan ini, OJK mendorong efisiensi pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang, di tengah tren inflasi medis yang terus meningkat secara global.

Secara umum, SEOJK 7/2025 mengatur lebih lanjut mengenai kriteria perusahaan asuransi yang dapat menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan, termasuk penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai bagi perusahaan asuransi dalam menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan.

“Obyek pengaturan dalam SEOJK 7/2025 ditujukan untuk produk asuransi kesehatan komersial dan tidak berlaku untuk skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan,” ujar Ismail dalam keterangannya, dikutip pada Jumat (6/6/2025).

SEOJK 7/2025 memang mengatur teknis kerja sama antara perusahaan asuransi komersial dengan BPJS Kesehatan dalam penyelenggaraan produk asuransi kesehatan. Dalam hal konsumen merupakan peserta JKN yang manfaat perlindungannya diperluas ke produk asuransi kesehatan, maka pembagian risiko (co-payment) minimal sebesar 10% dari klaim dihitung hanya dari klaim yang jadi kewajiban dari perusahaan asuransi komersial.

Secara rinci, terdapat ketentuan batas maksimum nilai klaim yang dibayarkan oleh konsumen atau pemegang polis produk asuransi kesehatan, yaitu:

• Rp 300.000 per pengajuan klaim rawat jalan,

• Rp 3.000.000 per pengajuan klaim rawat inap,

• Perusahaan asuransi dapat menetapkan batas maksimum klaim lebih tinggi yang mesti dibayarkan oleh pemegang polis, sepanjang telah disepakati dan dituangkan dalam polis asuransi kesehatan,

• Pembagian risiko (co-payment) dikecualikan untuk produk asuransi kesehatan mikro.

“Penerbitan SEOJK 7/2025 dimaksudkan untuk mendorong setiap pihak dalam ekosistem asuransi kesehatan untuk dapat memberikan nilai tambah bagi upaya efisiensi biaya kesehatan dalam jangka panjang, mengingat tren inflasi medis yang terus meningkat dan jauh lebih tinggi dari inflasi umum, dan tidak hanya di Indonesia namun juga terjadi di seluruh dunia,” beber Ismail.

Ismail mengatakan, ketentuan tanggung jawab pemegang polis atau konsumen sebesar 10% dari total pengajuan klaim dimaksudkan untuk mendorong pemanfaatan layanan medis dan layanan obat yang lebih berkualitas, serta akan mendorong premi asuransi kesehatan yang affordable atau lebih terjangkau karena peningkatan premi dapat dimitigasi dengan lebih baik.

“Berdasarkan pengalaman di berbagai negara, termasuk Indonesia, mekanisme co-payment atau deductible akan mendorong peningkatan awareness pemegang polis atau tertanggung dalam memanfaatkan layanan medis yang ditawarkan oleh fasilitas kesehatan.

SEOJK 7/2025 mulai berlaku sejak tanggal 1 Januari 2026. Pertanggungan atau kepesertaan atas Produk Asuransi Kesehatan yang sudah berjalan pada saat SEOJK 7/2025 ini ditetapkan, dinyatakan tetap berlaku sampai dengan masa pertanggungan atau kepesertaan berakhir.

Bagi Produk Asuransi Kesehatan yang dapat diperpanjang secara otomatis dan telah mendapatkan persetujuan OJK atau dilaporkan kepada OJK sebelum SEOJK 7/2025 ini berlaku, harus disesuaikan dengan SEOJK ini paling lambat tanggal 31 Desember 2026.

“OJK akan terus melakukan pengawasan dan evaluasi terhadap implementasi SEOJK ini untuk memastikan ketentuan ini berjalan efektif dan memberikan manfaat optimal bagi seluruh pihak, termasuk Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta,” pungkas Ismail.

Editor: Prisma Ardianto