Kata AAUI soal Konsumen Wajib Tanggung 10% Klaim Asuransi Kesehatan

JAKARTA, investor.id – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) melalui aturan terbarunya mewajibkan konsumen asuransi kesehatan menanggung minimal 10% dari total nilai klaim atas manfaat rawat jalan atau rawat inap di fasilitas kesehatan. Ketentuan terbaru ini akan mulai berlaku efektif pada 1 Januari 2026.

Aturan yang dimaksud tertuang dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025) yang ditetapkan pada 19 Mei 2025.

Menanggapi hal itu, Dewan Kehormatan Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) sekaligus Pemerhati Industri Asuransi, Firdaus Djaelani mengatakan, aturan ini untuk membangun ekosistem asuransi kesehatan di Indonesia. Sebab, rasio klaim asuransi di Indonesia sejak Covid-19 mengalami naik-turun sekitar 50% hingga 200%.

“Jadi ini angkanya naik-turun ya. Padahal sebetulnya tarif asuransi itu, asuransi apapun harus adil. Artinya adil untuk kedua belah pihak, baik nasabah maupun perusahaan asuransi,” kata Firdaus dalam Investor Market Today, Rabu (11/6/2025).

Berkaca dari kasus Covid-19, Firdaus berpandangan bahwa OJK perlu mengambil sikap agar terciptanya ekosistem asuransi kesehatan di Indonesia dengan aturan pembagian risiko (co-payment) atau sebagian klaim asuransi yang harus dibayarkan konsumen ketika mengajukan klaim.

Selain itu, Firdaus bilang, aturan klaim minimal 10% kepada konsumen asuransi kesehatan supaya konsumen bijak dalam menjaga kesehatannya. Lebih jauh, skema pembagian risiko atau co-payment ini jadi pertimbangan sendiri kepada konsumen agar melakukan klaim secara bijak. Hal tersebut yang berkaitan erat dengan isu moral hazard.

“Iya, gak sedikit-sedikit ke rumah sakit, jadi kalau memang diperlukan. Kalau kita mampu memanajemen risiko hidup kita, bisa hidup sehat, makan yang sehat, mungkin kita gak memerlukan asuransi. Asuransi kita beli hanya untuk berjaga-jaga, seperti penyakit kritis,” tambahnya.

Firdaus menegaskan, penerapan tarif asuransi yang adil perlu ditingkatkan. Artinya, adil untuk rumah sakit, konsumen, dan perusahaan asuransi. Apabila total klaim asuransi membengkak atau di atas 90%, ia khawatir banyak perusahaan asuransi yang tidak lagi menjual produknya.

Sebagai informasi, beban klaim minimal 10% kepada konsumen ini dituangkan melalui skema pembagian risiko (co-payment). Namun demikian, terdapat ketentuan batas maksimum nilai klaim yang dibayarkan oleh konsumen atau pemegang polis, yaitu:

• Rp 300.000 per pengajuan klaim rawat jalan,

• Rp 3.000.000 per pengajuan klaim rawat inap,

• Perusahaan asuransi dapat menetapkan batas maksimum klaim lebih tinggi yang mesti dibayarkan oleh pemegang polis, sepanjang telah disepakati dan dituangkan dalam polis asuransi kesehatan,

• Pembagian risiko (co-payment) dikecualikan untuk produk asuransi kesehatan mikro.

Editor: Prisma Ardianto